5510 sayılı kanun kapsamında genel sağlık si̇gortası pri̇m koşulu - Şenlikoğlu, Burcu (My University, 2023)
Genel sağlık sigortası, “kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını hedefleyen sağlık sigortası sistemi” şeklinde tanımlanmaktadır. Genel sağlık sigortası şüphesiz sosyal sigortalar içerisinde en temel, en önemli rolü üstlenmektedir. Hastalıkların önlenmesi ve tedavisi süreçlerinde üstlendiği görev ile genel sağlık sigortası, sağlık politikasının ana unsurudur. Tabii olarak genel sağlık sigortası da, hukuki her kavramda olduğu gibi her duruma ve her şarta eşit uygulanmamaktadır ve değişik statülerde farklı uygulamalar mümkün olabilmektedir. Başka bir ifadeyle genel sağlık sigortası, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de konu ve kapsam bakımından özgün düzenlemeler içermektedir ve günden güne gelişme arz ederek değişiklikler göstermektedir. Son haliyle sosyal güvenlik hizmetleri tek çatı altında toplanmış, tek kanuna bağlanmıştır. Çalışmamızda ilk olarak genel sağlık sigortasına ve konumuz açısından önem taşıyan temel kavramlara, sigortalı, sigortalı sayılanlar, sigortalı sayılmayanlar kavramlarına değinilmiştir. İkinci bölümde prim oranları ve prim koşulu ve üçüncü bölümde primlerin ödenmesi açıklanmıştır. Muhakkak ki sağlık sigortasından yararlanmak için öncelikli şart sigortalı olmaktır. Ancak bazı özel durumlarda sigortalı sayılanlar da bu haktan yararlanabilmektedir. Bu bağlamda değerlendirilecek diğer şartlar ise bekleme süresi ve prim ödenmesidir. Kural olarak, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetinden yararlanmak için (kendilerine gelir ve aylık bağlanmış olanlar hariç), “genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması” gerekir (m. 67/ I, a). Bilindiği gibi genel sağlık sigortası, sosyal sigortalar içerisinde primli rejimler arasında bulunmakta olup genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu sigortadan yararlanabilmeleri için kanunda öngörülen prim koşulunun yerine getirilmiş olması gerekmektedir. 5510 sayılı Kanunda düzenlenen sigorta kollarının tamamına tabi olanlar ile yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar bakımından farklı prim oranları belirlenmiştir. Buna göre genel sağlık sigortası primi kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olanlar için hesaplanan prime esas kazancın %12,5’idir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar ile işsizlik, kısa çalışma ödeneği ve iş kaybı tazminatı alanların genel sağlık sigortası primi ise prime esas kazancın %12’sidir. Burada 60. maddenin birinci fıkrasının (g) bendine tabi olanlar için genel sağlık sigortası primi, prime esas kazancın %3’ü olup, bu oranı %12’ye kadar artırmaya Cumhurbaşkanı yetkilidir. Prim ödeme yükümlülüğü altında olanlar: Kanunun m. 4/ I, a ve m.4/ I, c hükümleri kapsamında sayılanlar için işverenleri; m. 4/ I, b hükmü kapsamındakiler, isteğe bağlı sigortalılar, yabancı ülke vatandaşlarından kapsamda sayılanlar ve sosyal güvencesi olmayan yüksek gelirli vatandaşlar için bizzat kendileridir. Kanunun 67. maddesinde ana kuralın haricinde prim ödeme yükümlülüğü aranmayacak kişi ve durumlar da belirtilmiştir. Buna göre; 18 yaşından küçük olan kişiler, tıbbi açıdan başkasının bakımına muhtaç durumda olanlar, durumu acil olanlar, iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık yardımı isteyenler, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklara yakalanmış olanlar, koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar, analık halinde sağlık hizmeti alacak olanlar, doğal afet ve savaş hallerinde sağlık hizmeti alacak olanlar, grev ve lokavt hallerinde sağlık yardımı alacak olanlar Kanundaki 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme koşulundan muaftır (m.67/ I). Belirtilen istisnalar dışında genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlanan yardımlardan yararlanabilmeleri için sigortalının, sağlık hizmet sunucusuna başvurusundan önceki bir yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının bulunması yeterlidir. Bunun dışında Kuruma prim borcu olmama gibi bir şart aranmamıştır. Ancak, Kanunun 67/ I, b hükmünde, belirtilen bazı sigortalı grupları için prim borcu olmama şartı da aranmaktadır. Buna göre, köy ve mahalle muhtarları ile bağımsız çalışanlar, isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatına göre sigortalı olmayanlar, genel sağlık sigortası kapsamında sayılmamakla birlikte başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı olmayan vatandaşların sağlık yardımlarından yararlanmaları, hem 30 günlük prim ödeme hem de kısa vadeli, uzun vadeli ve genel sağlık sigortası prim borcu bulunmama şartına bağlıdır. Çalışmamızın konusu gerek gündelik hayattaki uygulanma sıklığı ile gerek bilimsel açıdan hukuk doktrinindeki yeri ile büyük önem taşımaktadır.

Universal health insurance is defined as “a health insurance system that aims to ensure that all members of the society benefit from health services equally, accessible and effectively regardless of their economic power and desire against the risk of disease”. Undoubtedly universal health insurance plays the most fundemental and most important role among social insurances. With its role in the prevention and treatment of diseases, universal health insurance is the main element of health policy. As a matter of course universal health insurance is not applied equally to every situation and to every condition like every other legal concept and different applications may be possible in different statutes. In other words universal health insurance, includes unique regulations in terms of subject and scope in our country just like the world and it changes with development day by day. In its final form, social security services were gathered under a single roof, it bound by a single law. In our study first of all, general health insurance and basic concepts that are important for our subject, concepts of insured, those who are considered insured, those who are not considered as insured are mentioned. In the second section, premium rates and premium conditions and in the third section the payment of premiums are explained. Certainly, the primary condition to benefit from health insurance is to be insured. However, in some circumstances those who considered as insured may also benefit from this right. Other conditions to be considered in this context are the waiting period and premium payment. As a rule, in order to benefit from health services within the scope of universal health insurance (except for those who receive income and pensions), “universal health insurance holders and their dependants, having totally 30 days of paid universal health insurance premiums within one year before the date of application to health-care service provider” is necessary (article 67/ 1, a). As is known universal health insurance, is among the premium regimes within social insurances and in order for the universal health insurance holder and their dependents to benefit from this insurance the premium condition stipulated in the law must be fullfilled. Different premium rates have been determined for those who are subject to all insurance branches regulated in Law No. 5510 and for those subject to only universal health insurance. Accordingly the universal health insurance premium is 12.5% of the earnings based on calculated premium for those who are subject to short and long-term insurance branches. The universal health insurance premium of those who are only the subject to universal health insurance and unemployment, short-time working allowance and jobs loss compensation is 12% of the earnings based on the premium. Here, the universal health insurance premium for those who are deemed to article 60, subparagraph (g) of the first paragraph is 3% of the earnings based on the premium and the president is authorized to increase this rate up to 12%. Those under the obligation to pay premiums: their employers for those considered within the scope of article 4/ I, a and article 4/ I, c of the Law; themselves for those considered within the scope of article 4/ I, b, optional insurance holders, foreign nationals and high-income citizens who do not have social security. In Article 67 of the Law, other than the main rule, individuals and situations that will not be required to pay premiums are also specified. According to this; under the age of 18, individuals who are medically in need of another person, those in emergency cases, those seeking health benefits due to work accident and occupational disease situations, those who have contagious diseases with notification obligation, those who will benefit health - care services, those who will receive health care during maternity, those who will receive health care in disaster and war cases and those who will receive health care in strike and lockout cases, are exempt from the 30-day universal health insurance premium payment condition in the Law (article 67/ I). Apart from these exceptions, in order for universal health insurance holders and their dependents to benefit from the assistance provided, it is sufficient for the insured to have totally 30 days of paid universal health insurance premiums within one year before the date of application to health - care service provider. Apart from this, no condition such as not having a premium debt to the Institution was sought. However, for some insured groups specified in article 67/ I, b) of the Law, the condition of not having a premium debt is also required. According to it, village and quarter headmen and self-employed, voluntary insurance holders, individuals of foreign countries who have residence permit and are not insurance holders under legislation of a foreign country, are not covered by universal health insurance and citizens who do not have the right to benefit from health insurance in another country can only benefit from the health care services under the conditions of 30-day premium payment and also not having any debt about short term, long term and universal health insurance premium. The subject of our study has great importance due to frequency of its application in daily life and its place in the legal doctrine from scientific point of view.
Keywords: Genel Sağlık Sigortası; General Health Insurance Health; Health insurance; Insurance; Insurance Rate; Law and legislation; Prim Oranı; Sağlık; Sağlık sigortası; Sigortalılık; Social Risk; Social security; Social Security Law; Sosyal güvenlik; Sosyal Güvenlik Hukuku; Sosyal Risk; Türkiye; Yasa ve yasama