Şizoaffektif bozukluk düşünülen bir olgu - PERDAHLI FİŞ, NEŞE (My University, 2023)
Sunumu Yapan Kişi Hakkında Bilgiler Çağla Hacıalioğlu, Marmara Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Anabilim Dalında 3.yılımda asistan doktor olarak görev yapmaktayım. Bu olguyu Prof.Dr. Neşe Perdahlı Fiş ile takip etmekteyim. Bu olguyu psikotik özellikli depresyon ve şizoaffektif bozukluk ayırıcı tanısı açısından sunmaktayım. Ayrıca zihinsel yetersizlik olan hastalarda psikotik belirtilerin değerlendirilmesi zorlaşmaktadır. Olguyu Anlama Hasta ilk poliklinik başvurusunda 16 yaş 6 aydı. Liseye açıköğretimden 2.sınıftan devam ediyordu, ancak sınavlarına girmiyormuş. Hastanın ilk başvurusunda ana şikayetleri, mutsuzluk, pasif suisidal düşünceler, eline bıçak alıp bileğini kesmeye çalışma, içe kapanma, kendi kendine gülmeler, kendine zarar vermesi yönünde sesler duyma şeklinde işitsel halüsinasyonlar, cinlerden zarar göreceğini düşünme şeklinde persekütif hezeyanlardı. Hasta bu şikayetlerle bir yıl önce dış merkezde çocuk psikiyatri kliniğine başvurmuş. Risperidon 1 mg/gün başlanmıştı, 2 mg/gün dozuna kadar çıkılmış ancak tam fayda sağlanamamış. Hastanın ilkokul ve ortaokulda ders başarısı düşükmüş. Liseye de dersleri anlamadığı için devam edememiş, açık öğretime geçmiş. Ancak semptomları nedeniyle de açık öğretim sınavlarına girememiş. Ortaokulda ders başarısızlığı nedeniyle öğretmeni tarafından azarlandığını, bu olayı unutamadığını ifade ediyordu. 19 yaşında bir abisi varmış. Babası inşaat malzemesi satıyormuş,bipolar bozukluk tanısı ile olanzapin ve lityum kullanıyormuş, işlevselliği iyiymiş. Annesi ev hanımıymış. Hastanın ilk başvurusunda ellerde titreme ve ağır hareket etme şeklinde fiziksel belirtileri mevcuttu. Hastanın yapılan ruhsal durum muayenesinde öz bakımı azalmıştı, mentali kısıtlı izlenimi veriyordu, iş birliği kuruyordu. Yönelim, bellek ve dikkati tamdı. Duygudurum: depresif, duygulanım: duygudurumla uyumlu,künt, ancak labildi, zaman zaman gülmeleri oluyordu. Düşünce içeriği: dünyanın sonunda ne olacağına dair düşünceler, cinlerden şeytanlardan zarar göreceğine dair persekütif hezeyanlar mevcuttu. Aktif suisidal düşünce yoktu ancak pasif suisidal düşünceler mevcuttu. İki ay önce bıçakla bileğini kesmeye çalışma şeklinde kendine zarar verme davranışı olmuş. Çağrışımlar dağınıktı, konuşma hızı ve miktarı azalmıştı. İç görü yoktu ve muhakeme bozulmuştu. Hastanın 4P formülasyonunu yaptığımızda, predispozan faktörler olarak babanın bipolar bozukluk tanısı olarak genetik yüklülük, hastada hafif düzeyde mental retardasyon bulunması, ortaokulda akranları tarafından uygulanan zorbalık ve öğretmeninin örseleyici tutumları gösterilebilir. Presipite edici faktör olarak ise hastanın örgün eğitimi bırakarak açık öğretime geçip, evde içe kapanması gösterilebilir. Sürdürücü faktörler olarak ise hastanın genellikle evde vakit geçirmesi, iletişime geçtiği kişilerin sınırlı olması, düzenli bir antipsikotik tedavi kullanmamış olması gösterilebilir. Protektif faktörler; hastanın annesinin destekleyici olması, akrabalarıyla, özellikle kuzenleriyle olumlu ilişkileri, verilen randevulara düzenli gelmesi ve ilaç uyumunun iyi olması gösterilebilir. C.Tanısal Değerlendirme ve Tedavi Planı Ayırıcı tanı olarak psikotik özellikli depresyon, bipolar bozukluk düşünülebilir. Hastanın mental retardasyon tanı koymayı zorlaştırmıştır. Hastada tanı olarak şizoaffektif bozukluk düşünülmüştür. Hastanın ilk başvurusunda depresif özellikler ve psikotik bozukluk beraber görülmekle birlikte, tedavi sürecinde depresif şikayetler olmadan 2 haftadan uzun süren sadece psikotik şikayetlerin olduğu bir dönem bulunması şizoaffektif bozukluğu düşündürmektedir. Hastanın düşünce içeriğini anlayabilmek için, Beier cümle tamamlama testi verilmiştir. Bu testte mentali kısıtlı izlenimi veriyordu, basit ve kısa cevaplar mevcuttu. Hastanın tedavisi aripiprazol 10 mg tablet başlanarak kademeli olarak 20 mg/gün dozuna kadar çıkarılmıştır. Tedavi ile birlikte, depresif şikayetler azaldı, ancak işitsel ve görsel halüsinasyonlar devam etmişti. Ara ara ağlamalar ve nedensiz gülmeler devam etti. Fluoksetin 20 mg kapsül eklenmesiyle ağlamalar azaldı, duygu dalgalanmaları daha az olmaya başladı. Hastanın dedesini kaybetmesiyle semptomlarının tekrar alevlendiği bir dönem oldu, ancak aripiprazol 30 mg dozuna çıkılmasından iki ay sonra görsel ve işitsel halüsinasyonlar, sanrılar ve depresif şikayetler ortadan kalktı. Hastanın tedavisi kademeli olarak aripiprazol 20 mg/gün dozuna düşüldü, fluoksetin 20 mg/gün kullanmaya devam etmektedir. Açık öğretim sınav kitaplarını alarak tekrar sınavlara girmeyi düşünmektedir. DSM-5 "şizoafektif bozukluğun ayrı bir nozolojik kategori olmadığına dair artan kanıtlar var" derken, şizoaffektif bozukluk psikotik tanı grubunda kalmaya devam ediyor. Şizoaffektif bozukluk genellikle şizofreninin daha hafif bir alt grubunu veya duygudurum bozukluğu olan hastaların daha şiddetli bir alt kategorisini belirtmek için kullanılır ve tanısal güvenilirliği düşüktür.(Chan,2016) Bu olguyu sunma nedenimiz, mental retardasyonu olan olgularda kendi kendine konuşma ve gülme gibi semptomlar varlığında psikotik bozukluk ayırıcı tanısındaki zorluklardır. Ayrıca psikotik belirtilerin remisyona girdiği olgularda anti psikotik ilaç tedavisi ne zaman kesilmelidir? Psikotik özellikli depresyon ve şizoaffektif bozukluk ayırıcı tanısı nasıl yapılabilir? Bu hastanın mental kapasitesine bağlı sınırlı işlevsel düzeyine bağlı belirtiler ve psikozun rezidü negatif belirtileri arasındaki ayırıcı tanı nasıl yapılabilir?
Keywords: Tıp; Dahili Tıp Bilimleri; Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları; Sağlık Bilimleri; Medicine; Internal Medicine Sciences; Childrens Mental Health and Disorders; Health Sciences; Klinik Tıp (MED); Klinik Tıp; Psikiyatri; PSİKİYATRİ; TIP, GENEL & DAHİLİ; Clinical Medicine (MED); CLINICAL MEDICINE; PSYCHIATRY; MEDICINE, GENERAL & INTERNAL; Genel Sağlık Meslekleri; Patofizyoloji; Temel Bilgi ve Beceriler; Değerlendirme ve Teşhis; Dahiliye; Aile Sağlığı; Tıp (çeşitli); Genel Tıp; General Health Professions; Pathophysiology; Fundamentals and Skills; Assessment and Diagnosis; Internal Medicine; Family Practice; Medicine (miscellaneous); General Medicine; şizoaffektif bozukluk; psikotik depresyon; aripiprazol