Özel sağlık sigorta şirketlerinde tazminat ödeme sürecinde yaşanan sorunlar, tazminat servisinde çalışanların sorun ve çözüm önerilerine yaklaşımı - Ceren Arıkan, Çiğdem (My University, 2002)
Bu çalışmada özel sağlık sigorta şirketlerinde tazminat ödemelerini arttıran nedenler ve tazminat sürecinde en çok yaşanan sorunların belirlenmesi, bu sorunların tazminat servisinde çalışan kişilerin statü, meslek ve eğitim düzeylerine göre gösterdiği farklılıkların belirlenmesi amaçlanmıştır. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarıyla anlaşma sürecinde yaşanan, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Anlaşmalı kurumların sağlık sistemi ve uygulama ilkelerine ilişkin boşlukları kullanmaları sorunu olmuştur. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarının sağlık sistemi ve uygulama ilkelerine ilişkin boşlukları kullanmaları sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin yönetici, uzman ve memur statüsünde olmalarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermiştir.Bu farklılığın memur statü grubundan kaynaklandığı görülmektedir. Bu sorunun yönetici statüsündeki çalışanlar için en fazla önem taşıdığı,uzman ve memur statüleri için daha az önem taşıdığı görülmektedir. Bu durum anlaşmalı sağlık kurumları tarafından yaşanan suistimal olaylarının sağlık sigortaları için önemli bir sorun olduğu bilincinin tüm çalışanlara yaygınlaştırılması gerektiği anlamını taşımaktadır. Bu konuyla ilgili olarak çalışanların eğitim programları ve seminerlere katılımının sağlanması; dergi, gazete, e-mail yoluyla sağlık sigorta sektöründeki gelişmelerin çalışanlara ulaştırılmasının gerekli olduğu düşünülmektedir. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarının sağlık sistemi ve uygulama ilkelerine ilişkin boşlukları kullanmaları sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin meslek gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermiştir. Bu sorunun matematikçi ve işletmeci,tıp eğitimi almış doktor ve hemşire meslek grubundaki çalışanlar için en fazla önem taşıdığı, diğer meslek grupları için daha az önem taşıdığı görülmüştür. Farklılığın diğer meslek gruplarından kaynaklandığı görülmektedir. Bu durum, sözkonusu meslek gruplarının sağlık sistemi ve mevzuatı ile ilgili daha fazla bilgi sahibi olmaları ve suistimal olaylarının sağlık sigortaları için önemli bir sorun olduğu bilincini taşımaları ile açıklanabilir. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarının sağlık sistemi ve uygulama ilkelerine ilişkin boşlukları kullanmaları sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin eğitim düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemiştir.Eğitim düzeyi, çalışanların bu soruna verdikleri önem derecesini etkilememektedir. Eğitim kriteri için, veri toplama aracının daha geniş bir örneklem grubuna uygulanması ile anlamlı bir farklılığa ulaşılacağı düşünülmektedir. Tıbbi açıdan yaşanan, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Ülkemiz sağlık sisteminde ilkelerde ve uygulama standartlarındaki belirsizlikler, yasal boşluklar, sağlık mevzuatındaki yetersizlikler sorunu olmuştur. Ülkemiz sağlık sisteminde ilkelerde ve uygulama standartlarındaki belirsizlikler, yasal boşluklar, sağlık mevzuatındaki yetersizlikler sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Ülkemiz sağlık sisteminde ilkelerde ve uygulama standartlarındaki belirsizlikler, yasal boşluklar, sağlık mevzuatındaki yetersizlikler sorununun, tıbbi eğitim almış kişiler için daha önemli olabileceği düşünülmüş, ancak tazminatlar tıbbi olarak değerlendirilirken yaşanan bu soruna yaklaşımın; tüm çalışanlar için aynı yönde olduğu görülmüştür. Veri toplama aracındaki bu sorunun sonraki araştırmalarda daha geniş örneklem grubuna uygulanması önerilebilir. Sigortalılar tarafından yaşanan, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Sağlık sigortasının sigortalılar tarafından kavramsal olarak yeterince anlaşılmaması ve sağlık tüketicisi olarak yeterli bilincin olmayışı sorunu olmuştur. Sağlık sigortasının sigortalılar tarafından kavramsal olarak yeterince anlaşılmaması ve sağlık tüketicisi olarak yeterli bilincin olmayışı sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Bu sorunun tüm çalışanlar için sigortalılar tarafından yaşanan sorunlar içinde en fazla önem taşıyan sorun olduğu görülmüştür. Sigortalıların kötü niyetli olması sorununun çalışanlar için daha az önem taşıdığı görülmüştür. Tazminat servisinde çalışanların yaklaşımları; sigortalılar tarafından yaşanan sorunların sigortalıların suistimallerinden değil, sigorta konusunda bilinçli olmamalarından kaynaklandığı yönünde olmuştur. Bu durum sigortalıların bilinçlendirilmesi yönünde önlem alınması ile ilgili ipucu vermektedir. Sigortalıların bilinçlendirilmesi ile ilgili olarak sigorta aracılarının eğitimli olması ve satacağı sağlık poliçesinin tüm özelliklerini bilerek sigortalıları doğru yönlendirmeleri büyük önem taşımaktadır. Bir kuruluşu çalışanlara, müşterilere ve ilgili olduğu kişilere sevdirme ve saydırma faaliyeti olarak tanımlanan halkla ilişkiler faaliyetlerine ağırlık verilmesi, reklam yoluyla sağlık sigortaları ile ilgili mesajların sigortalılara ve potansiyel sağlık sigortası alıcılarına kolaylıkla ulaşması sağlanabilir. İnsangücü planlaması ile ilgili, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun İşe uygun nitelik ve sayıda personelin çalıştırılmaması sorunu olmuştur. İşe uygun nitelik ve sayıda personelin çalıştırılmaması sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Bu sorunun tüm çalışanlar için insangücü planlaması ile ilgili sorunlar içinde en fazla önem taşıyan sorun olduğu görülmüştür. Sigorta sektöründe personel giderleri, toplam giderlerin % 80'ini oluşturmaktadır.İşletmelerde rekabet koşullarına ayak uydurabilmek için bir dizi ekonomik tedbir almak durumundadır.Rekabet sigortacılıkta giderleri arttırıcı bir unsur olarak göze çarpmaktadır. Bu nedenle maliyet planlaması tasarruf tedbirleri, sayısal insangücü planlamasında önemli etkenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Sigortalının tıbbi ve özel bilgilerinin dökümantasyonu ile ilgili, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Sağlık kurumlarında dökümantasyon standartlarının bulunmaması sorunu olmuştur. Sağlık kurumlarında dökümantasyon standartlarının bulunmaması sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Bu sorunun tüm çalışanlar için sigortalının tıbbi ve özel bilgilerinin dökümantasyonu ile ilgili sorunlar içinde en fazla önem taşıyan sorun olduğu görülmüştür. Bu durum sektörde sigortalıların tıbbi ve özel bilgilerinin dökümantasyonunun toplandığı ortak bir merkeze ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Sigortalı ile ilgili bilgilere ulaşmada yaşanan, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Sigortalı ile ilgili bilgilere ulaşmada yanlış ve eksik bilgilendirme (sigortalı, acente ve hastaneler tarafından) sorunu olmuştur. Sigortalı ile ilgili bilgilere ulaşmada yanlış ve eksik bilgilendirme (sigortalı, acente ve hastaneler tarafından) sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine, eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Bu sorunun tüm çalışanlar için sigortalı ile ilgili bilgilere ulaşmada yaşanan sorunlar içinde en fazla önem taşıyan sorun olduğu görülmüştür. Bilgiye ulaşmada kullanılacak yöntemler konusundaki yasal ve kurumsal engellemeler sorununun çalışanlar için daha az önem taşıdığı görülmüştür. Tazminatları değerlendirirken uygulama standartlarında yaşanan, , tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Sağlık konusunun kendisinden kaynaklanan belirsizlikler, tıbbi standartların olmaması sorunu olmuştur. Sağlık konusunun kendisinden kaynaklanan belirsizlikler, tıbbi standartların olmaması sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin yönetici, uzman ve memur statüsünde olmalarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermiştir. Bu sorunun yönetici statüsünde çalışanlar için en fazla önem taşıdığı,uzman ve memur statülerinde çalışanlar için daha az önem taşıdığı görülmüştür. Sağlık konusunun kendisinden kaynaklanan belirsizlikler, tıbbi standartların olmaması sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Denetimle ilgili, tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorun Denetim uygulama, raporlama ve geri bildirim yöntemlerindeki yetersizlikler sorunu olmuştur. Denetim uygulama, raporlama ve geri bildirim yöntemlerindeki yetersizlikler sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Bu sorunun tüm çalışanlar için denetimle ilgili sorunlar içinde en fazla önem taşıyan sorun olduğu görülmüştür. Poliçe şartları ile ilgili sorunlardan Ödenecek tazminatta hadise başına ve veya poliçe süresi devamı içinde bir tavan miktarın mevcut olmaması sorunu ve hizmet alınacak sağlık kuruluşlarında herhangi bir sınırlamanın olmaması sorunu aynı derecede önemli sorunlar olmuşlardır. Ödenecek tazminatta hadise başına ve veya poliçe süresi devamı içinde bir tavan miktarın mevcut olmaması sorunu tazminat servisinde çalışan kişilerin statülerine, mesleklerine ve eğitim düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir. Araştırmada, veri toplama aracında tazminat servisinde çalışanların düşünce ve önerilerine de yer verilmiştir.Çalışanların tazminat ödemelerini azaltmaya yönelik farklı öneri ve düşünceleri sorulmuştur. Çalışanlara, yurt dışındaki uygulamalarında tazminat ödemelerini azaltıcı yöntemler olarak gösterilen Aile Hekimliği Sistemi ve Evde Bakım Hizmeti ile ilgili düşünceleri de sorulmuştur.Ankete katılanların %44'ü ülkemizde Aile Hekimliği Sistemi uygulamasının tazminat ödemelerini azaltacağını, %32'si tazminat ödemelerini azaltmayacağını, %24'ü bu konuda kararsız olduklarını belirtmişlerdir. Evde Bakım Hizmeti ile ilgili olarak ise, %38'i bu yöntemin tazminat ödemelerini azaltacağını,%24'ü tazminat ödemelerini azaltmayacağını, %38'i bu konuda kararsız olduklarını belirtmişlerdir. Aile Hekimliği Sistemi, bireylerin sağlıklarındaki düzelmeyi sağlayacak tedavi hizmetlerinin miktarını kontrol eden bir yöntemdir. Bu yöntemde her bireye aile doktoru tahsis edilerek bireylerin yönlendirilmesi sağlanmaktadır. Evde Bakım Hizmeti ise; yenidoğandan yaşlılara, hastalık ve sağlık takibi durumlarında , kronik hastalıklarda ,geçirilen bir rahatsızlık, kaza ve ameliyattan sonra hastanın bulunduğu ortamda fizyolojik ve psikolojik ihtiyaçların karşılanmasıdır.Bu yöntemle sigortalı kendi evinde rahat bir ortamda tıbbi bakım alırken, sigorta şirketinin maliyetlerinin azalacağı düşünülmektedir. Çalışmada tazminat ödeme sürecinde sağlık tazminat ödemelerini etkileyebileceği düşünülen en önemli sorunların ülkemiz sağlık sistemindeki boşluklar ve sağlık mevzuatındaki yetersizlikler,anlaşmalı sağlık kurumlarının sağlık sistemi ve uygulama ilkelerine ilişkin boşlukları kullanmaları(Anlaşmalı kurumlar tarafından yaşanan suistimaller), sağlık sigortasının sigortalılar tarafından yeterince anlaşılamamış ve sigorta bilincinin yerleşmemiş olması, tazminat servislerinde işe uygun nitelik ve sayıda personelin çalıştırılmaması, sağlık kurumlarında sigortalının bilgilerine ulaşmada dökümantasyon standartlarının bulunmaması,sigortalı ile ilgili bilgilere ulaşmada yanlış ve eksik bilgilendirme,tazminatları değerlendirirken tıbbi standartların olmaması, denetim uygulama, raporlama ve geri bildirim yöntemlerindeki yetersizlikler olduğu görülmektedir. Anlaşmalı sağlık kurumlarının sağlık sistemi ve uygulama ilkelerine ilişkin boşlukları kullanmaları (Anlaşmalı kurumlar tarafından yaşanan suistimaller) ve tazminatları değerlendirirken tıbbi standartların olmaması sorununun yönetici statüsünde çalışanlar için daha önemli bir sorun olduğu sonucuna varılmıştır. Diğer sorunlara tüm çalışanların yaklaşımının aynı yönde olduğu, ortak bir bilinçle hareket ettikleri görülmüştür. Sağlık sigorta sektöründe sigortalılar, sağlık hizmeti veren doktor ve kuruluşlardan kaynaklanan suistimallerin giderek arttığı görülmektedir. Araştırmamızda tazminat servisinde çalışanlar, suistimallerin çoğunlukla sağlık kuruluşlarından kaynaklandığı, sigortalıların ise sağlık sigortası konusunda yeterli bilince sahip olmamaları nedeniyle sorun yaşandığı yönünde yaklaşımlarını belirtmişlerdir. Tazminat ödeme sürecinde yapılması istenen düzenlemelerle ilgili olarak; suistimal olaylarının giderek artması yetiştirilmiş ve örgütlenmiş Hasar Araştırma Uzmanları ihtiyacını doğurmuştur. Hayat ve sağlık sigorta branşında faaliyet gösteren tüm sigorta şirketlerinin öncelikle kendi istihbarat departmanlarını kurmaları gerekmektedir.İstihbaratın amacı, ihbarı yapılan her türlü hasarın en kısa zamanda incelemesinin yapılarak, sağlıklı bilgilerin toplanması ve doğru karara ulaşılmasını sağlamaktır. Sigorta şirketleri arasında kurulamayan iletişim eksikliği sorununun, Hasar İstihbarat Departmanlarının kurulmasıyla çözümleneceği düşünülmektedir. Tazminat servisinde çalışan kişilerin %34'ü tazminat ödemelerinin azaltılması için sigortalıların bilinçlendirilmesi gerektiği yönünde düşüncelerini belirtmişlerdir.Özel sağlık sigortalarının yaygınlaşması ve tazminat ödemelerinin azaltılması için hasarsızlık indirimlerinin tüm sektör genelinde uygulanması sağlanarak hasarsızlık indirimi için gerekli kriterler belirlenmelidir. Hasarsızlık indirimlerinin sigorta primlerini azaltıcı yönde olumlu etkisinin sigortalılarca kavranması sağlanmalıdır. Buna bağlı olarak sigortalıların anlaşmalı kuruluşlar hakkında bilgi alabilecekleri bir ortamın yaratılması gerekmektedir. Çalışanların %6'sı koruyucu sağlık hizmetlerinin sigortalılara sunulması ile orta/ uzun vadede tazminat ödemelerinin azalacağı yönünde görüşlerini belirtmişlerdir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin tazminatları azaltıcı bir yöntem olarak gösterilmesi; hastalık evrelerinin ilk aşamasında hastalıkların tespiti ve bunun sonucunda büyük tazminat taleplerinin önlenmiş olmasıyla açıklanabilir. Tazminatları değerlendirirken tıbbi standartların olmaması sorunu bireylerin sağlıklarındaki düzelmeyi sağlayacak tedavi hizmetlerinin tanımlanması ve bu hizmet karşılığında sabit bir miktarın ödenmesinin gerekliliğini göstermektedir. Bu yöntemin Aile Hekimliği Sistemi ve Evde Bakım Hizmeti yöntemleri gibi Amerika'daki sağlık sektöründe kullanıldığı ve bu konuda oldukça başarılı sonuçlar elde ettikleri görülmektedir. Araştırmamızda tüm çalışanların önemli bir sorun olarak gördükleri yasal boşluklar ile ilgili olarak şu öneriler dikkate alınmalıdır: Sektörde yaşanan mevzuat boşluğunun giderilmesi için özel sağlık sigortaları yönetmeliği oluşturulmalı, sigorta sözleşmeleri gözden geçirilmeli, genel ve özel şartlar yeniden düzenlenmelidir. Anlaşmalı sağlık kurumlarıyla sigorta şirketi arasında akdedilen sözleşmelerin standartlaştırılması, sözleşmelerde bulunması gereken faktörlerin sözkonusu yönetmelikle düzenlenmesi gerekmektedir. Böylece sağlık sigortalarında yer alan her kurumun kendisinden kaynaklanan sorunların çözümüne katılımı ile kendi sorumluluklarının bilincinde hareket etmeleri sağlanacaktır. Sigorta şirketlerinin sözkonusu mevzuata göre davranmalarını incelemek açısından bu branşa özgü denetim raporları düzenlenmelidir.Raporda sigorta şirketi ile anlaşmalı sağlık kurumları arasındaki ilişkiler tek tek incelenmelidir.Düzenlenen rapor sonuçlarına göre mevzuat revizyonları yapılmalıdır. Hayat ve sağlık branşındaki denetim uzmanlarının, elementer branşlardaki eksperlerin yasal olarak sahip oldukları yaptırımlara sahip olmaları gerekmektedir.. Sağlık sigortalarının işleyişinde başıboş fiyat politikaları belirleyen özel hastane ve doktorlar Türk Tabipler Birliği ve Sağlık Bakanlığı Tarafından denetlenmelidir. Bu sonuçlar, özel sağlık sigorta şirketlerine tazminat ödeme sürecinde tazminatları arttıran nedenlerin belirlenmesi, tazminat servisinde çalışan kişilerin demografik özelliklerine göre sorunlara ve çözüm önerilerine yaklaşımlarının değerlendirilmesi, bunlara göre strateji belirleme ve gerekli düzenlemeler yapma olanağı verebilir.
Keywords: Sağlık Sigortaları; Sigorta; Sigortacılık-sağlık Sigortaları