Alternatif ve Ekonomik Sanal Planlama Modeli Olarak Önceden Şekillendirilmiş Plak ile Mandibula Onarımının Geleneksel Yöntem ile Karşılaştırılması - AKDENİZ DOĞAN, ZEYNEP DENİZ; UĞURLU, MUSTAFA ÜMİT; SAÇAK, BÜLENT (My University, 2021)
Giriş: Mandibula rekonstrüksiyonunda fibula flebinin rekonstrüksiyon plağı yardımıyla kusursuz adaptasyonu, kemiğin stabil iyileşmesi, kontur simetrisi ve optimal oklüzyonun sağlaması açısından önemlidir. Mandibulanın 3 boyutlu yapısı nedeni ile plağın doğru şekilde bükülmesi ameliyatın en zor aşamalarından biri olup işlem sırasında cerrahın daha fazla emek ve zaman harcamasına neden olabilmektedir. Sanal planlama ile defektin boyutunun belirlenmesi, getirilecek kemik dokusunda osteotomilerinin planlanması ve kesi kılavuzlarının oluşturulması ameliyatın hızını artıran ve sonuçları iyileştiren önemli bir gelişme olsa da çok pahalı olması ve teknik bilgi gereksinimi sebebi ile yaygınlığı kısıtlı kalmıştır. Daha ekonomik bir alternatif olarak 3B-modelleme ile plak bükme işleminin preoperatif olarak yapılması ameliyatın hızına olumlu etki ederken okluziv ilişkinin korunmasını sağlar. Bu çalışmada 3B-model ile bükme uygulanan ve uygulanmayan hastaların sonuçları karşılaştırıldı. Mataryel ve Metod: Çalışmaya 2018-2021 yılları arasında mandibulektomi sonrasında cilt adalı serbest fibula flebiyle mandibula rekonstrüksiyonu yapılan 43 hasta dahil edildi. 3B-Model yardımıyla preoperatif plak bükme işlemi gerçekleştirilen hasta sayısı 7, klasik yöntem uygulanan 53 hasta sayısı 36 olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Model grubundaki plak ameliyat öncesinde bilgisayarlı tomografi yardımıyla hazırlanan mandibula modeline uygun olarak şekillendirildi. Gruplar operasyon süresi, iskemi süresi, hastanede yatış süresi, osteotomi sayısı ve komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı. Bulgular: Hastaların 7(%15.6)’sine model ile, 36 (%83.7)’sına klasik yöntemle operasyon yapılmıştır. Ortalama operasyon süresi model grubunda 8.42±1.61 saat, klasik grupta 8.83±2.1 saat olup gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p:0.31). Ortalama pedikül uzunluğu model grubunda 7.28±2.56 cm, klasik grupta 6.86±2.25 cm olup gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p:0.19). Ortalama yatış süresi model grubunda 10.42 ± 6.9 gün, klasik grupta 19.75 ±18.2 gün olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttur (p<0.05). Ortalama iskemi süreleri karşılaştırıldığında model grubunda 110.14±30.79 dakika, klasik grupta 135.52±50.32 dakika saptanmış olup, gruplar arasında istatistiksel fark saptanmıştır (p<0.05). Gruplar arasında cinsiyet, malign veya benign tümör etiyolojisi, osteotomi sayısı, postoperatif hematom, flep kaybı, arteryel yetmezlik, venöz yetmezlik gibi komplikasyonlar açısından fark saptanmamıştır. Tartışma: Mandibula rekonstrüksiyonunda öncelikli hedefler rezeksiyon sonrasında oluşan defekt alanının karşı tarafla simetrik konturun sağlanması, normal okluzyonun korunması, gelecekte diş implantı uygulaması için olanak sağlanmasıdır. Ameliyatın fibula flebinin adaptasyonu aşamasında rekonstrüksiyon plağının anatomik olarak doğru yerleştirilmesi estetik ve fonksiyonel rehabilitasyon açısından çok önemlidir (Baker et al., 2001; Schimmele, 2001). Günümüzde plak bükme işlemi çoğunlukla intraoperatif yapılmaktadır. Birden fazla bükme işlemi plağın kırılması riskini artırır, denemeler sırasında plağın şekli değişme eğiliminde olur. İşlem zamanı daha fazla cerrahi alan ihtiyacı duyulur. Bu durumlar ameliyat süresini ve maliyetinin artırarak işlemenin önemli ölçüde cerrahın tecrübesine bağımlı duruma getirir. Ayrıca osteotomi yaptığımız kemik segmentleri preoperatif şekillendirilmiş plaklara uyumlu olarak dizildiği için model grubundaki plaklar aynı zamanda rekonstrüksiyon için şablon görevi de yaparak hata yapma riskini düşürür. Bizim çalışmamız retrospektif olarak 3 boyutlu modelleme yapılan grubun iskemi, operasyon ve yatış sürelerinin, komplikasyon oranları açısından yapılmayan grupla karşılaştırılması amaçladı. Cerrahi işlemin aynı ekip tarafından, aynı hastanede yapılması, cilt adalı serbest fibula fleplerinin değerlendirmede kullanılması, pedikül uzunluğu ve osteotomi sayısı gruplar arasında fark görülmemesi çalışmanın güçlü tarafları olarak söylenebilir. Çalışmada model kullanımıyla iskemi süresi azalsa da ameliyat süresi ve komplikasyonların görülme sıklığını açısından istatiksel fark tespit edilmemiştir. Bunu ameliyat süresinin etkileyen çok fazla faktörün olması ile (tümörün boyutu, çevre dokulara invazyon derecesi, radikal boyun diseksiyonun veya selektif boyun diseksiyonu yapılıp yapılmaması, katılan cerrah ve asistan sayısından ve becerisinden, hastanın eşlik eden hastalıkları ve s.) açıklanabilir. Bizim aldığımız sonuçlara rağmen 3B-model yardımıyla rekonstrüksiyon plaklarının preoperatif şekillendirilmesi intraoperatif yöntemle kıyaslandığında ameliyat süresinin ve buna bağlı olan komplikasyonların azaltmasını (Salgueiro and Stevens,2010), kontur deformitesini düzeltmesini (Azuma M. 2014) destekleyen yayınlar mevcuttur. Bu durum model grubunda hasta sayısının az olmasıyla izah edebilir ve çalışmamızın dezavantajlarından biri sayılabilir. Model kullanımı hastaların yatış süresini azaltarak sekonder olarak hastanenin maliyet giderlerinin düşürmektedir. Ayrıca model kullanımı sanal planlama kullanılan yönteme göre daha düşük maliyetli yöntem sayılır. Ama kapsamlı bir değerlendirme için maliyet analizi yapılan çalışmaların yapılması gerekmektedir. Sonuç: Ameliyat öncesi planlamanın uzun olması, maliyetli olması gibi dezavantajları yanında iskemi ve hastanede yatış süresine olumlu etkisinden ve cerraha ameliyat sırasında sağladığı kolaylıktan dolayı model kullanımı klasik yönteme göre d
Keywords: mandibula rekonstrüksiyonu; baş boyun cerrahisi; fibula flebi; 3- boyutlu model; serbest flep; mikrocerrahi