Erken Dönem Rekürren Yırtıklı Retina Dekolmanlarında Tedavi

Abstract

Giriş:Yırtıklı retina dekolmanı (YRD) onarımında gelişmiş teknikler ve üst düzey teknolojiye rağmen, %10’a varanrekürrenslerde ek müdahaleler gerekmektedir. (1) İlk 6 haftada görülen rekürrenslere erken rekürren RD, 6haftadan sonra tekrarlayan dekolmanlara geç rekürren RD adı verilir.(2) Literatüre göre rekürrenslerin %80’ierken dönemde görülmekte ve primer cerrahi sonrası zaman geçtikçe rekürren RD riski azalmaktadır.(3)Rekürren YRD açısından risk faktörlerinin başında proliferatif vitreoretinopari (PVR), özellikle anterior PVRgelmektedir. (4) Diğer risk faktörleri arasında alt kadran tutulumu, saptanamayan yırtık, yetersiz tamponad,yüksek miyopi, hipotoni, preoperatif semptom süresinin uzun olması bulunmaktadır.(5) Rekürren YRDvakalarında yaklaşım, rekürrensin nedenine göre planlanmaktadır. Saptanamayan veya sonradan gelişenyırtıklarda kurtarma pnömatik retinopeksi veya skleral çökertme eklenmesi yeterli olabilirken (6), ileri PVR ilekomplike olan olguların tedavisi zorlaşmaktadır.(7) İleri PVR’lı vakalarda revizyon vitrektomi (360 derece vitretabanı temizlenmesi), membran soyulması, gevşetici retinotomi/retinektomi, lazer retinopeksi, tamponaddeğiştirilmesi/eklenmesi cerrahi seçenekleri oluşturmaktadır.(8,9) Ancak retinektomi, reitnal doku tamamentemizlenemediğinde veya arka sınırları lazer ile tam kapatılmadığında iskemik stimulus ile neovaskülarizasyonuve PVR gelişimini tetikleyebilmektedir.(10) Bu nedenle retinektomi, membran soyma ve/veya skleral çökertmedahil olmak üzere diğer prosedürler etkisiz olduğunda alternatif bir kurtarma girişimi olarak saklıtutulmalıdır.(11)Amaç:Çalışmamızın amacı retinektomi yapılmaksızın tedavi edilen rekürren yırtıklı retina dekolmanı olgularınındemografik ve klinik özelliklerini bildirmektir.Yöntem:Bu çalışma, 2012-2019 yılları arasında Marmara Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda rekürrenyırtıklı retina dekolmanı nedeniyle takip edilen ve retinektomi uygulanmaksızın tedavi edilen 14 hastanın 14gözünü içeren retrospektif, karşılaştırmasız, girişimsel bir vaka serisidir. Yaş, cinsiyet, takip süresi, en iyidüzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK, logMAR), semptomlar ile ameliyat arasındaki süre, makula durumu (on-off), ilk ameliyatın türü ve içeriği (serklaj, gevşetici retinotomi, göz içi tamponad, lazer retinopeksi) , geçirilenameliyat sayısı, proliferatif vitreoretinopati ( PVR) derecesi, rekürrensin silikon yağı altında olup olmadığı,zamanlaması ve nedeni, rekürrensin tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemler gibi demografik ve kliniközellikler değerlendirilmiştir.Bulgular:Hastaların ortalama yaşı 55.7±14.1; 8’i (57%) erkek ve takip süresi 30.1±12.2 ay idi. Başvuru sırasında makula;7 hastada (%50) yatışık, 7 hastada (%50) dekole; PVR derecesi ise 1 hasta (PVR-A) haricinde PVR-B (%92)olarak saptandı. Semptom başlangıcından ilk ameliyata kadar geçen ortalama (min-maks) sürenin 12 (1-360) günolduğu görüldü. Hastaların ilk cerrahilerinde 3 hastada (%21) pars plana vitrektomiye (PPV) ek olarak serklajbandı kullanıldı ve 5 hastaya (%35) 360° lazer retinopeksi yapıldı. Göz içi tamponadı olarak 3 (%21) hastadaC 3 F 8 gazı kullanılırken, 11 hastada (%79) silikon yağı kullanıldı. On dört hastanın 6’sı (%42) silikon altında, 5’i(%35) silikon alımı sonrası, 3’ü (%21) çekilen gaz tamponadı sonrası ortalama 88.6±120.6 günde rekürrendekolman ile başvurdu. Rekürrenslerin sebebinin yetersiz tamponad (%45), PVR derecesinin ilerlemesi (%35) veyeni yırtık gelişimi (%21) olduğu gözlendi. Üç (%21) hastada ortalama (min-maks) 50 (14-467) gün sonra PVRartışı (%100) nedeniyle ikinci kez rekürrens izlendi. Revizyon cerrahilerinde 11 (%78) hastaya 360° lazerretinopeksi, 6 (%54) hastaya drenaj retinotomi, 3 (%21) hastaya serklaj bandı, 2 (%14) hastaya iç limitanmembran soyulması uygulandı. Tüm hastalarda ortalama 3.2±0.46 cerrahi operasyon ile %100 anatomik başarısağlandı. Son EİDGK (1.62± 1.01 LogMAR) preoperatif EİDGK (1.42±0.89 LogMAR,)’dan düşük bulundufakat arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.64)Tartışma:Bu çalışmada rekürren YRD hastalarının orta yaşlı ve çoğunlukla erkek hastalardan oluştuğu ve ortalamarekürrens süresinin 88 gün olduğu bulunmuştur. Jia ve ark.’nın rekürren YRD’de risk faktörlerini araştırdığıyüksek sayıda hasta içeren çalışmalarında da benzer şekilde orta yaşlı erkek hastaların daha fazla risk taşıdığı verekürrensin genellikle cerrahi sonrası 3. ayda geliştiği bildirilmiştir. (12) Primer cerrahi öncesi semptomatik sürerekürrens açısından oldukça önemlidir. Bu çalışmada primer cerrahi öncesi semptomatik süre ortalama 12gündür. Enders ve ark. makula tutulumu olan hastalarda 8. günden sonra rekürrens riskinin arttığını, ancakmakula tutulumu olmayan hastalarda semptom süresi ile rekürrens arasında anlamlı ilişki olmadığınıbulmuşlardır. (13) Uzel ve ark.’nın çalışmasında ise makular tutulumdan bağımsız olarak rekürrens riskiaçısından eşik değer 20.5 gün bulunmuştur.(14) Primer cerrahilerde hastaların %35’ine 360 derece lazerretinopeksi uygulanmışken, revizyon cerrahilerinde %78’ine uygulanmış ve anatomik başarı elde edilmiştir.Dirani ve ark., çalışmalarında intraoperatif 360 derece lazer retinopeksi uygulamasının rekürrens riskini %75oranında azalttığını saptamışlardır. (15)Literatürde YRD vakalarında cerrahi başarısızlıktan sıklıkla PVR gelişimi sorumlu tutulmuştur. (5,16) Mevcutçalışmada, %45 ile rekürrenslerin en sık yetersiz tamponad nedeniyle geliştiği ve bunu PVR gelişimi(%35) veyeni yırtık oluşumunun(%21) takip ettiği görülmüştür. Guber ve ark.’nın çalışmasında da benzer şekilde cerrahibaşarısızlıkta en sık sebep yetersiz retinopeksi (%53,6) bulunmuştur. PVR rekürrenslerin %37,3’ünde, yeni yırtıkgelişimi ise %9,1’inde neden olarak saptanmıştır. (17) Ancak tekrarlayan rekürrenslerde (≥2 rekürren RD) en sıksebep PVR’dır.(18) Bu çalışmada, ikinci kez rekürrens görülen 3 hastanın tamamında etiyolojide PVRbulunmuştur.Mevcut çalışmada, revizyon cerrahilerinde 360° lazer retinopeksi, drenaj retinotomi, serklaj bandı ve iç limitanmembran soyulması uygulanarak %100 anatomik başarı sağlanmıştır. Minarcik ve von Fricken, vitrektomiye ekolarak iç limitan membran soyulması ile PVR ilişkili rekürren RD' lerde yüksek anatomik başarı (%79) eldeetmiştir. Seçilmiş vakalarda geleneksel retinektomiye alternatif olarak iç limitan membran soyulmasının dokukoruyucu bir yaklaşım olduğunu öne sürmüşlerdir. (19) Bawankule ve ark. prospektif gözlemsel çalışmalarında,vitrektomiye makula ve peripapiller iç limitan membran soyulması eklenmesinin sadece vitrektomiye göreanatomik başarıyı arttırdığını, rekürrensi azalttığını bulmuşlardır. (20)Sonuç:Preoperatif en fazla PVR-B olan yırtıklı retina dekolmanlarında primer cerrahi başarısızlığı sonrasıretinektomiye gerek duymadan anatomik başarı sağlanabilse de görme düzeylerinde artış izlenmemekte bu daprimer cerrahinin önemini vurgulamaktadır.