Özel sağlık sigortacılığında aşırı kullanımların boyutu ve nedenlerini belirlemeye yönelik bir saha araştırması

Abstract

Gelişmekte olan ülkelerde maliyet-etkililik analizleri tam anlamıyla yapılmadan hizmet ileri teknoloji ürünleriyle verilmeye çalışılmaktadır. Bu durumda, hizmet sunucuların teknolojiyi gereksiz istek ve müdahalelerle kendi çıkarları için kullanmaları sık karşılaşılan bir sorun olmaktadır. Sağlık hizmetlerinde sunucuların kullanıma etkisi ya da sağlık sigortacılığı aşısından kullanımın abartılma derecesi politikalarda en çok üzerinde durulması gereken kriterlerden biridir. Hastanın alacağı sağlık hizmeti konusunda bilgisizliği dolayısıyla hekimin yönlendirmesi, sağlık hizmetlerinde kullanımın yalın bir talep değişkeni olarak tanımlanmasını zorlaştırmaktadır. Sağlık hizmetlerinde kullanım sorunları az kullanım, aşırı kullanım ve kötüye kullanım olarak üç başlık altında toplanmaktadır. Bunlardan çalışmamıza konu olan aşırı kullanım; verilen sağlık hizmetlerinin riskinin potansiyel yararın üzerine çıkması şeklinde tanımlanmaktadır. Buna neden olarak hastanelere ve hekimlere yapılan ödemelerin hizmet başına olması gösterilmektedir. Özel sağlık sigortacılığı alanında aşırı hizmet kullanımlarının boyutunu belirlemeye yönelik olarak planlanan çalışma, 24 sigorta şirketi yetkilisi ile yüzyüze anket uygulanması şeklinde gerçekleştirilmiştir. Görüşmemize katılanların %87,5'u laboratuar hizmetlerinin aşırı kullanıldığını ifade etmiş, %91,7'si hastalıkların teşhis ve tedavisi için standartlar olması gerektiğini belirtmiştir. Bir diğer bulgu ise, aracı kurum olarak görev yapan Mednet tarafından ödenmesi reddedilen fatura adetlerinin, toplam fatura adedi içindeki oranının %8,5, Medex tarafından reddedilenlerin oranının ise %9,9 olmasıdır. Bu oranların yüksek olduğu düşünülmektedir. Özel Sağlık Sigortası şirketleri ve üçüncü el aracı kurumlar aşırı kullanımı ve suiistimali ciddi bir sorun olarak tanımlamalı ve bu sorunu çözebilmek için hizmet başına ödeme dışındaki diğer ödeme şekillerini de değerlendirerek kökten değişiklik arayışlarına girişmelidir. Hekimlerin mesleki kararlarını ve özgürlüklerini incitmeyecek şekilde tıbbi uygulamalar standart tanı ve tedavi protokollerine bağlanmalıdır.Health services are to be given with heavy use of high technology without having done cost-effectiveness analysis in developing countries. Meanwhile, it is a frequent problem that providers using high technology unnecessarily. The effect of providers on utilization level or the level of supplier-induced demand is one of the most critical points in health services. The direction power of physicians, since service users do not have sufficient information, makes hard utilization to be described as a demand variable solely. The utilization problems are classified in three topics in health services: underuse, misuse and overuse. Overuse is the subject of this study and defined as the health risks of health services being higher potential benefits. The main of this is shown as the fee-for service type reimbursement to physicians and hospitals. This study has been planned in order to illustrate the dimensions of overuse problems in private health insurance sector in Turkey. Face to face interviews were carried out with 24 insurance company managers, 87,5 % of these emphasized that laboratory services are being overused, and 91,7% stressed the necessity of diagnosis and treatment standards. Another important finding is for year 2000, the objection rates for reimbursement are 9,9% for Medex and 8,5% for Mednet. Private insurance companies and third parties should accept overuses a serious problem and need to find out some radical solutions including the change of reimbursement methods. Medical practices should be carried out within the frame of standard diagnosis and treatment protocols.