Horizontal yavaş takip göz hareketleri disfonksiyonunun dinamik elektrookulogram ile gösterilmesi

Abstract

PS-290Horizontal Yavaş Takip Göz Hareketleri Disfonksiyonunun Dinamik Elektrookulogram ile GösterilmesiElif Bağatur Vurgun, Volkan Dericioğlu, Eren ÇermanMarmara Üniversitesi, Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı,İstanbulGİRİŞ-AMAÇDiplopi şikayeti bulunan hastanın horizontal yavaş takip göz hareketlerindeki bozukluğunun dinamik elektrookulogram (dEOG) ile gösterilmesi.Olgu SunumuAltmış üç yaşında erkek hasta, yakını net görememe ve diplopi şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Yapılan sorgulamasında KOAH dışında sistemik hastalığı olmadığı, yaklaşık 30 yıl önce geçici görme kaybı yaşadığı ve o dönemde başlayan çift görmesinin olduğu öğrenildi.Oftalmolojik muayenesinde düzeltilmiş görme keskinlikleri ve renkli görmeleri her iki gözde tam, bilateral direkt ve indirekt ışık refleksleri doğal, biyomikroskobik ön segment ve fundus muayenesi bilateral doğal izlendi. Hastanın örtme testi ile ortoforik olduğu ve göz hareketlerinin bilateral her yöne serbest olduğu görüldü. Bilateral vertikal ve horizontal sakkadik göz hareketleri doğal olan hastanın, yavaş takip esnasında nesneyi takip edebilirken, hızlı takipte sakkadik yakalama hareketleriyle takibi devam ettirebildiği izlendi. Bilateral optokinetik nistagmus refleksi vertikalde ve horizontalde mevcuttu. Worth 4 nokta testi doğal olarak izlendi.Hastanın çekilen Kraniyal MR\"ı serebral-serebellar atrofi ile uyumlu olarak raporlandı. Çekilen retina sinir lifi kalınlığı (RNFL) ve ganglion hücre kompleksi (GCC) analizlerinde sağ gözde atrofik alanların olduğu görüldü. Hastanın horizontal yavaş takip göz hareketleri disfonksiyonunu incelemek için dinamik elektrookulogram çekildi ve hastanın sakkadik göz hareketleri korunurken, yavaş takip göz hareketlerinin 30 derece/sn ve üzeri hızlarda sakkadik yakalama hareketleri ile sağlandığı gösterildi.(Resim1,2)Figür 1Horizontal Sakkadik Göz HareketleriFigür 2Horizontal Yavaş Takip Göz Hareketleri30 derece/sn ve üzeri hızlarda sakkadik yakalama hareketleri izlenmekte.TARTIŞMAGöz hareketleri iki ana tiptedir: foveayı hızla ilgili nesneye kaydıran sakkadik göz hareketleri ve hareketli bir hedefin foveadaki görüntüsünü koruyan yavaş takip göz hareketleridir. Sakkadik göz hareketleri saniyede 500 dereceyi aşabilir ve yalnızca 0.2 saniyede birincil konumdan geçici görsel alanın en uzak noktasına hareket etmesini sağlar. Yavaş takip göz hareketleri ise saniyede 70 dereceye kadar hareketli nesenyi fovea üzerinde konumlandırabilir.Sakkadlar isteğe bağlı veya refleksif olabilir. İsteğe bağlı sakkadlar beyin korteksinin birkaç bölgesi tarafından kontrol edilir; frontal göz alanlarına yansıyan premotor bölgeler, bazal gangliyonlar ve superior kollikulus. Refleksif sakkadlar ise öncelikli olarak superior kollikuluslar tarafından kontrol edilir. Bu yolakların aktivasyonu, kontralateral paramedian pontine retikular formasyoyu ( PPRF) innerve ederek konjuge ve kontralateral sakkadlar oluşturur. PPRF’den çıkan lifler 6.sinir nukleusu üzerinden ipsilateral lateral rektusu, medial longutidinal fasikulus(MLF) aracılığıyla kontralateral medial rektusu uyararak her iki gözün uyarılan PPRF tarafına bakmasını sağlar.(1,2)Yavaş takip göz hareketlerinin kontrolü ise temel olarak üç bileşenden oluşur: duyusal, motor ve dikkatli-uzamsal. Takip için uyaran, görüntünün fovea boyunca saniyede 3 ila 5 dereceden daha yüksek hızlarda hareketidir. Duyusal bileşen, retinal ganglion (M) hücrelerinden bilgi alan striat korteksi (alan 17) ve ekstrastriat korteksi (parieto-oksipital alanlar 18 ve 19) içerir. Bu duyusal alt sistem kontralateral görme alanında hareket eden cisimlerin yerini, yönünü ve hızını kodlar ve yavaş takibi sağlayan en önemli afferent girdidir. Bilateral olarak PTO (pariyeto-temporal-oksipital bileşke) bölgesinde bulunan takip motor alt sistemine, ayrıca frontal göz alanı ve yardımcı göz alanına lifler gönderir. Bu takip yolu indirek olup, küçük hareketli nesnelere odaklanmada kullanılır. Dikkatli-uzamsal alt sistemi atlayan doğrudan bir yol ise dikkat edilmediğinde bile büyük hareketli cisimlerin kontralateral olarak yavaş takibini sağlar. Takip yolları, tek taraflı izlemeyi kontrol eder ve bu yüzden ya aynı tarafta kalmalı ya da en az bir kez çifte engellemeden geçmelidir. (1,3,4)İki ana tip takip disfonksiyonu oluşur: anormal kazanç ve gecikmeli başlatma.Takip kazancı 1 olmalıdır, yani gözler yavaş hareket eden uyaranı tam olarak takip etmelidir. Düşük kazanç hedefi gecikmeli izleyen göz hareketleriyle sonuçlanır, bu da görsel fiksasyonu korumak için yakalama sakkadlarının başlatılmasına neden olur. Takip sistemi disfonksiyonunda patolojinin bulunduğu lokalizasyonu belirlemek güçtür. Lezyonun yerini ve etiyolojisini belirlemek için sıklıkla eşlik eden nörolojik anormallikler gerekir. Anormal kazanç tipik nörolojik problemleri olmayan veya çoklu ilaç kullanımı olmayan yaşlı hastalarda gözlenir. Ancak aşikar sakkadik takip yaşlı hastada da olsa patolojik kabul edilir.(1) Yavaş takip göz hareketleri disfonksiyonu şizofreni, Alzheimer, Huntington’s hastalığı, parkinsonizm, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHAB), otistik spektrum bozuklukları gibi mental hastalıklarla ilişkili olabilmektedir. (5,6)Sunulan vakada hastanın sakkadik göz hareketleri korunurken sadece horizontalde yavaş takip hareketlerinin bozulması ve geçici görme kaybı öyküsü bulunması geçirilmiş intrakraniyal bir olay olduğunu ve bunun serebral korteksten ziyade daha çok beyin sapı ve altındaki yapıları tuttuğunu göstermektedir.SONUÇLAROlgumuzda horizontal yavaş takip göz hareketleri etkilenmiş olup, diğer tüm göz hareketleri korunmuştur. Hastanın geçici görme kaybı öyküsü de geçirilmiş serebrovasküler olay olduğunu düşündürmektedir. Olgumuzda da olduğu gibi diplopi tarifleyen hastaların göz hareketleri muayenesinin dikkatlice yapılması ve elektofizyolojik testlerle disfoksiyonun ortaya konulması önemlidir.KAYNAKLAR1- American Academy of Ophthalmology Neuro-Ophthalmology Chapter 8 The Patient With Supranuclear Disorders of Ocular Motility2-Pierrot-Deseilligny, C., Rivaud, S., Gaymard, B., et al., 1995. Cortical control of saccades. Ann Neurol 37, 557-567.3-Neurology in Clinical Practice Chapter 35 Ocular Motor System4-Goffart L, Bourrelly C, Quinton JC. Neurophysiology of visually guided eye movements: critical review and alternative viewpoint. Journal of Neurophysiology Dec 1;120(6):3234-3245, 2018.5-Pieter B, Elize JR, Marsha O,Visualization and quantification of eye tracking data for the evaluation of oculomotor function. Heliyon 2019 Jan; 5(1): e011276- Jung I, Kim SJ. Abnormal Eye Movements in Parkinsonism and Movement Disorders. Journal of Movement Disorders Jan;12(1):1-13, 2019.